Реабилитация в наркологии: новое

Реабилитация в наркологии: новое — или вспомним старое?

Организаторы здравоохранения поставили задачу создать в регионах т. н. центры или отделения реабилитации для наркологических пациентов. Но идея, как это бывает, опередила законодательный уровень: еще нет положения о таких центрах, которое учитывало бы интересы граждан и государственных органов, отвечающих за финансирование, регистрацию, организацию проживания и сам процесс реабилитации. Нет пока и единого понимания целей и задач реабилитации в наркологии, не отработаны технологии на достижение высоких результатов.

Непросто восстановить человека, злоупотребляющего спиртным. Уровни ремиссий среди людей, зависимых от алкоголя, последние 40 лет не меняются: до.

1 года — от 14% до 40%, свыше 2 лет — около 10%. Некоторые ученые полагают, что многие виды и формы лечения пациентов с алкоголизмом одинаково эффективны: ремиссия 6–12 месяцев наступает у 30% человек (Orford, 1985). Лишь при организации особых форм помощи, а именно устойчивых, постоянно действующих под руководством специалиста терапевтических сообществ, годичные ремиссии увеличиваются до 70% (Г. М. Энтин, 1979).

Понимание условий, в которых формируются ремиссии, позволяет принять верные организационные решения и правильно распределить бюджетные средства (финансируются только программы, чья эффективность превышает уровень спонтанных ремиссий в континууме пациентов).

От установки до «остановки»

Следует различать понятия «лечение» и «реабилитация» больного с синдромом зависимости от психоактивных веществ (ПАВ).

Под лечением понимается медицинское (научно обоснованное) вмешательство для нормализации функционирования организма больного, а также формирование нового (правильного) отношения ко всему, что связано с ПАВ.

Реабилитация — возвращение адекватного социального статуса (если он утрачен во время недуга) либо придание нового. Человек должен быть способен к самостоятельной жизни без употребления ПАВ, к общественно-полезному труду, самообразованию и развитию; вновь научиться нормально жить в семье и социуме.

Точки приложения в лечении — организм, тело, психика; основным оператором выступает врач, частично — психолог. А в реабилитации — установки, цели и смысл жизни, поведение, навыки и умения больного. Здесь основного оператора нет, но есть разные специалисты и факторы влияния (врач, психолог, соцработник, средний и младший медперсонал, параспециалист, педагог и воспитатель, мастер производственного обучения, организованные группы и сообщества, среда обитания и т. д.).

С момента создания наркологической службы (в СССР специальность «наркология» появилась 37 лет назад) все понимали, что просто медицинского, «лечебного» подхода мало. Были попытки комбинировать лечение и реабилитацию (например, в ЛТП и нар-

кологических отделениях при промышленных предприятиях). Но ЛТП из-за специфики системы МВД стояли особняком, а опыт вторых незаслуженно забыли.

Сегодня можно выделить следующие виды наркологической помощи:

детоксикация; купирование осложнений злоупотребления ПАВ (судорожный синдром, психозы, соматические осложнения и т. п.); биологическое лечение, направленное на достижение трезвости, в рамках стационарной, полустационарной и амбулаторной помощи; психотерапия в различных форматах, имеющая одну цель — трезвость; отдельные элементы реабилитации в стационарных «реабилитационных» центрах.

Кроме того, реабилитационный процесс идет фактически стихийно в группах само- и взаимопомощи (например, Анонимных Алкоголиков) и более сознательно и организованно — в.

реабилитационных центрах под эгидой религиозных организаций или терапевтических сообществ (таких, как «Оптималист» и «Ковчег»).

В настоящее время большинство наркологических пациентов нуждается в лечении и лишь немногие — в реабилитации. Но есть люди, которым необходимо и то, и другое.

Следовательно восстановительных программ должно быть несколько, как и типов реабилитационных структур (центров).

Принципы выделения этих групп очевидны. Несмотря на общность симптоматики, жизненный опыт, уровень общего и профессионального образования, особенности психологии и мировоззрения пациентов существенно отличаются. А это значит, что терапевтические и реабилитационные программы, даже организация конкретных центров не должны быть как близнецы-братья. Для групп пациентов, сформированных на основе оценки их реабилитационного потенциала (Т. Н. Дудко, 2008), следует предусмотреть отдельные терапию и реабилитацию.

В колхоз… на реабилитацию.

Во времена СССР наркологические отделения при промпредприятиях обладали всеми признаками реабилитационных центров (люмпенизированный контингент, длительное пребывание — от одного месяца до нескольких лет, овладение новыми профессиями и трудоустройство, налаживание личной жизни). Но исчезли подобные отделения вместе с крахом социалистической экономической модели.

ЛТП не имели ключевых признаков реабилитационных центров, ведь больные не готовились переходить к трезвой жизни. В 1991 году я был одним из инициаторов сохранения системы ЛТП в Беларуси и соавтором Закона «О мерах принудительного воздействия в отношении хронических алкоголиков и наркоманов, систематически нарушающих общественный порядок или права других лиц». Из указанного документа изъяли как бессмысленное понятие «принудительное лечение», ввели другое — «медико-социальная реабилитация», но, к сожалению, не наполнили его ничем. ЛТП остались учреждениями для временной изоляции наиболее одиозных больных, но не для их реабилитации.

Пожалуй, последняя организована лучше всего в Германии. Граждане, не нуждающиеся в реабилитации, получают помощь в учреждениях здравоохранения (финансирование — медицинское страхование). Те, кто утратил работу, место жительства, собственность, полезные социальные связи, могут пребывать в реабилитационных центрах (финансирование — смешанное: инфраструктура, принадлежащая общественной организации, например церкви, финансируется пенсионными фондами больных, специальными фондами земель или бунда, частными пожертвованиями). Полный срок пребывания до 3 лет, режимы различны — от закрытого общежития в начале реабилитации (куда больные поступают и по решению суда) до проживания в социальных квартирах под контролем персонала.

Безусловно, это не дешевая инфраструктура. Под Бременом я наблюдал целое поселение, где постоянно проживали больные алкоголизмом (полная инфраструктура небольшой деревни). Несомненно, это эффективно и гуманно, но Беларусь такое пока не потянет финансово.

В Нидерландах, Испании и других странах реабилитационные центры в основном предназначены для наркоманов и алкоголиков. Обеспечение может быть из бюджета, за счет больных и их родственников, общественных организаций. Структура и методы работы таких центров частично могут быть воспроизведены в Беларуси при наличии адекватной материально-технической базы и подготовленного персонала.

Более 10 лет в стране развиваются — преимущественно для молодых наркоманов — реабилитационные центры, созданные общественными (прежде всего религиозными) организациями. Есть такой в деревне Островшицы Светлогорского района. Его основала городская миссия (социально-христианская служба) немецкого города Тюбингена в сентябре 1997 года. Сначала персонал входил в контакт с наркопотребителями, проводя нечто вроде out-reach work. Затем организовали мастерскую трудовой терапии (дневной стационар) в Светлогорске. Стали брать наркоманов в свое общежитие. В 1998–1999 гг. выкупили и отреставрировали (силами больных) здание школы в деревне Островшицы (17 км от райцентра). В мультидисциплинарную бригаду входит теолог (руководитель программы), психолог и несколько соцработников. Характерно отсутствие медработников — для них нет точки приложения. Это не лечебный, а реабилитационный центр, где решают не медицинские, а психологические и социальные вопросы. Финансирует проект Германия.

Незаслуженно забыт опыт организации реабилитации больных алкоголизмом Брестского областного наркологического.

диспансера и колхоза «Память Ильича». В конце 1980-х–начале 1990-х годов сельхозпредприятие предоставило несколько домов и рабочие места для больных алкоголизмом, которых направлял и курировал персонал Брестского ОНД. Это и была настоящая реабилитация наркологических больных, естественная, органичная для Беларуси.

«Коммуна» зависимых — надежное подспорье.

Основные направления реабилитационных программ:

диагностическое (включает первичную медицинскую, психологическую и социальную диагностику, а также перманентное отслеживание состояния больных); биологическая терапия — детоксикация (в условиях работы реабилитационного центра), медикаментозное поддерживающее лечение (например, при субдепрессивных состояниях или соматических заболеваниях); терапия пролонгами; психотерапевтическая помощь — спектр накопленных человечеством и разрешенных к использованию в медучреждениях вербальных и невербальных техник, методик и способов воздействия на психику; конкретные используемые техники и методики в каждом реабилитационном центре будут зависеть от подготовки и выбора персонала, но в любом случае предпочтение следует отдавать когнитивно-бихевиоральным подходам; милье-терапия (особым образом организованное пространство пребывания), режим труда и отдыха; программа 12 Шагов Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов; физиотерапия, физкультура, спортивные игры; приобщение к архетипическим ценностям и формам поведения — работа на земле (преобразование ландшафта, посадка и уход за растениями), в мастерских (создание артефактов, арт-терапия); уход за животными; обучение — компенсация недостатка школьного образования, самообразование, санитарное просвещение и т. д.; поиск и стимулирование креативных способностей больных.

Весьма значимое направление реабилитационного процесса — моделирование мышления и поведения по образцу. Мозг, замутненный алкоголем или наркотиком, не может сразу научиться правильно мыслить, а человек — правильно себя вести, повысить уровень образования и социализации, научиться распознавать опасные признаки болезни и автоматически их устранять. Но он способен эффективно имитировать нормальное поведение, подражать тем, кто уже прошел долгий путь сознательной трезвости и восстановил свой социальный статус. Имитация и подражание ускоряют формирование истинных мировоззренческих установок и безопасного поведения.

Программы должны создаваться под конкретные реабилитационные центры, с учетом специфики контингентов, подготовки персонала, дислокации, уровня финансирования и т. д.

При всей заманчивости и необходимости развивать реабилитацию наркологических больных в Беларуси, надо понимать, что многочисленные реабилитационные центры сильного влияния на показатели состояния здоровья населения республики не окажут. Это связано с несопоставимостью числа больных и мощностей помогающих структур: в Беларуси почти 200 тыс. человек страдают алкоголизмом II стадии, большинство из них имеют какие-либо медицинские осложнения или существенные социальные проблемы (иначе они не попали бы в регистр наркологической службы). Понятно, что 200 мест в реабилитационных структурах (больше и не удастся создать из-за экономических причин и дефицита кадров) не сыграют существенной роли в восстановлении социального статуса десятков тысяч больных. Реабилитационные центры сегодня очень даже нужны: страна должна иметь полный набор моделей помощи таким людям.

Активнее следует вовлекать общественные организации, оказывать им финансовые преференции, что будет значительно дешевле для государства и лучше для пациентов. Проще и экономнее создать «коммуну» зависимых на 15 мест где-нибудь в деревне (особенно, если помогут местные власти), чем развертывать полноценное наркологическое отделение в психиатрической клинике или ЦРБ.

Татьяна Г., 38 лет, медицинская сестра. Родителей и старшего брата потеряла в 20 лет из-за их пьянства. Они же и пристрастили ее к рюмке в подростковом возрасте: клинический алкоголизм (псевдозапойное пьянство с высокой толерантностью) развился в 16 лет. Тем не менее Татьяна сумела окончить медучилище в Минске, работала в стомполиклинике, вышла замуж, родила сына. Супруг также пил. В 1999 году после короткого стационарного лечения в Республиканской клинической психиатрической больнице проходила реабилитацию в терапевтическом сообществе «Ковчег» ( некоммерческая реабилитационная программа под руководством врача-психиатра-нарколога.

и психотерапевта В. Иванова . — Прим. ред.). Последние годы сохраняет трезвый образ жизни, поменяла квартиру на более благоустроенную, купила машину, недавно снова вышла замуж за человека, не употребляющего алкоголь, продолжает трудиться в поликлинике. Активно участвовала в движении Анонимных Алкоголиков, в разовых благотворительных акциях по трезвому образу жизни; выступала в СМИ, рассказывая о своем жизненном опыте.

Инна К., 52 года, инженер-строитель. Отец алкоголик, мать умерла в психиатрической больнице. Инна много лет страдала от тяжелой формы алкогольной зависимости, потеряла работу, семью. В 2000 году после короткого стационарного лечения в Республиканской клинической психиатрической больнице несколько лет проходила реабилитацию в терапевтическом сообществе «Ковчег». Не пьет 12 лет, за эти годы восстановила старую семью (муж, прежде злоупотреблявший алкоголем, под влиянием Инны сохраняет трезвость 10 лет; сын не пьет). Женщина получила второе высшее образование (психолог), успешно трудится в системе образования и здравоохранения.

Наталья Т., 53 года, образование среднее . С мужем и старшим сыном страдали алкогольной зависимостью много лет. Неоднократно лечилась в Минском городском наркологическом диспансере, но ремиссий не было. В 2000 году пришла в терапевтическое сообщество «Ковчег», с тех пор сохраняет трезвость. Работала в лифтовом хозяйстве, после интеграции.

в сообщество нашла прибыльную работу, а через 5 лет трезвости начала регулярно ездить за границу, устраивалась управляющей домом. Купила квартиру в Фаниполе, рассталась с пьющим мужем.

Владимир Иванов, заведующий 21-м наркологическим реабилитационным отделением РНПЦ психического здоровья.